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La decadencia de Atención de Emergencia

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La decadencia de Atención de Emergencia


janbommes / Flickr

El pasado lunes, dos bombas construidas a tomar vidas explotaron en una ciudad que está construido para salvarlos. Cinco hospitales de Boston son los centros de trauma de nivel I. Tres se especializan en pediatría. Cada uno está listo para tratar todos los aspectos de la lesión. En todo momento, tienen la lista completa de los servicios de emergencia disponibles: todo el espectro de especialistas quirúrgicos; terapeutas respiratorios; servicios de laboratorio; enfermeras; y radiólogos. Ellos pueden aterrizar helicópteros. Pueden tratar quemaduras. Y están dispuestos a apoyar a los pacientes a través de la rehabilitación. Si usted está gravemente herido, este es el lugar donde quieres estar. El CDC ha encontrado que los centros de trauma reducen el riesgo de muerte en un 25 por ciento.

A partir de ahora, se espera que todos los pacientes bombardeo maratón tratado en un hospital de Boston para sobrevivir. Esto es para el crédito del personal médico tienda de campaña y los primeros en responder, voluntarios con torniquetes improvisados, y los médicos que dirigían la carrera, sólo para volver corriendo, saltar las barricadas, y tratar de salvar vidas. Debido a su valor, y los sistemas de comunicación entre hospitales, bajas masivas llegaron a los centros de trauma a una hora de la explosión. Algunos consiguieron allí dentro de veinte minutos. Es así como un sistema de emergencia debe trabajar - en respuesta a un ataque terrorista, o los más de 1.200 casos de trauma que cada centro maneja anualmente.

Pero en todo el país, cada vez más centros de trauma y los departamentos de emergencia están cerrando. Y están cerrando en las comunidades que más los necesitan.

No es que hay menos casos de emergencia. Según la Asociación Americana de Hospitales, de 1991 a 2010, las visitas a urgencias se elevaron 88.5 millones a 127.2 millones. Eso es un aumento de casi 44 por ciento. Sin embargo, durante este mismo período, los departamentos de emergencia cerradas a un ritmo de casi el 11 por ciento. Vemos algo similar con los centros de trauma. Entre 1990 y 2005, 339 centros de trauma cerraron sus puertas. Si sabemos que estos servicios funcionen para ataques terroristas, así como traumas ordinarios, tales como accidentes automovilísticos, entonces ¿por qué están cerrando?

Durante los últimos cuatro años, Renee Xia, un médico especialista en medicina de emergencia, y Yu-Chu Shen, un economista, han escrito sobre el cierre de las salas de emergencia y centros de trauma. Ellos se han interesado por dos cuestiones principales. Primero, han tratado de averiguar lo que hace que un centro de trauma más probabilidades de cerrar. Resulta que la razón principal no es pobre desempeño. Se costó. Los centros de trauma son caros de mantener; que dependen de la financiación pública (como los reembolsos de Medicare) y se enfrentan a las presiones financieras de las HMO para especializarse en los servicios más rentables.

Hsia y Shen también han preguntado cómo estos cierres afectan a las poblaciones vulnerables. Parte de la razón por la que los centros de trauma son rentables es que tratan a muchas personas sin seguro médico, o auto-pago, los pacientes y los pacientes de Medicaid. Según el más reciente informe del Banco de Datos Nacional de Trauma, el 27 por ciento de los pacientes de trauma son auto-pago o pacientes de Medicaid. Cuando los centros de trauma cerca, le duele a estos pacientes más?

La respuesta es sí. Para llegar allí, Hsia y Shen estudiaron cómo el tiempo a los centros de trauma conducción cambió durante un período de seis años para el 99 por ciento de la población de Estados Unidos, o 283 millones de personas. He aquí cómo lo hicieron. En primer lugar, se detuvieron datos sobre los centros de trauma de las encuestas anuales de la Asociación Americana de Hospitales entre 2001 y 2007. A continuación, se vinculan estos datos con los datos demográficos del censo de 2000. Para entender la información del seguro a nivel de condado, la sacaron de 2005 Archivos de recursos Área del gobierno federal. En comparación con los tiempos de viaje, seis años antes, Hsia y Shen encontró que uno de cada cuatro personas tuvieron que viajar más para llegar a un centro de trauma. Y casi 16 millones tuvieron que viajar al menos treinta minutos más.

Aquí es donde se pone peor. Cuanto más vulnerables de la población, más lejos que tenían que conducir a un centro de trauma. Esto significa comunidades con mayor proporción de residentes afroamericanos, los residentes sin seguro, y los residentes que viven bajo el nivel de pobreza federal. Las comunidades rurales, que sabemos sufrir la falta de acceso a los centros de trauma, también experimentaron un aumento significativo en el tiempo de conducción. Estas son las comunidades que, ya, sufren de disparidades en el cuidado de la salud.

La noticia no es nada mejor para los servicios de urgencias. En un documento de 2011 en el Diario de la Asociación Médica Americana, Hsia, Shen, y Arthur Kellerman factores tras el cierre del departamento de emergencia a nivel nacional discutido. Una vez más, se encontraron con un mayor riesgo de cierre para los departamentos que sirven a las comunidades de pacientes sin seguro médico, los pacientes en situación de pobreza, y las minorías. Cuando Hsia y sus colegas estudiaron a esta asociación a nivel regional, en California, que reproducen los resultados.

Lo que encontraron es inquietante. Por cada aumento de 0.1 en la proporción de afroamericanos tratados, el riesgo de cierre departamento de emergencia subió un 41 por ciento. Publicado en la revista Annals of Emergency Medicine, este resultado y otros confirman lo que han encontrado antes. Cuando los hospitales admitieron más pacientes de Medi-Cal (el programa Medicaid de California), o eran fines de lucro, sus departamentos de emergencia también eran más propensos a cerrar.

Las poblaciones asociadas con un mayor cierre son las poblaciones que necesitan estos servicios son los más. Pacientes de Medicaid son más propensos a utilizar el servicio de urgencias de los pacientes con seguro privado. Pero, en contra de la sabiduría convencional, estas visitas no son de rutina. Un Centro de Estudios para el Cambio del Sistema de Salud breve investigación muestra que los pacientes de Medicaid tienen tres veces más probabilidades que los pacientes con seguro privado para visitar para necesidades complejas o incapacitantes. A veces no hay otra opción. En un estudio de los médicos que aceptan nuevos pacientes en 2011, el 31 por ciento no estaban dispuestos a aceptar nuevos pacientes de Medicaid.

También sabemos que los afroamericanos tienden a usar los servicios de urgencias al doble de la tasa de los blancos y los hispanos. Esta diferencia es el producto de otras disparidades raciales en la atención de la salud, especialmente la cobertura del seguro. En 2010, el 21 por ciento de los afroamericanos se basó en los programas de Medicaid. Casi una cuarta parte no tenía patrocinado por el empleador seguro de salud. Y casi uno de cada cinco afroamericanos menores de 65 están sin seguro del todo. Este es también el producto de las disparidades de ingresos. Para el 2010, los afroamericanos viven por debajo del nivel de pobreza en casi tres veces la tasa de los blancos. Estos factores en conjunto ayudan a explicar por qué los afroamericanos son más propensos a carecer de acceso a los especialistas de atención primaria - y por qué tienden a confiar en los servicios de urgencias.

Es por esto que los servicios de urgencias a veces se llaman la "red de seguridad" del sistema de salud. ¿Qué sucede cuando la red de seguridad se mueve cada vez más lejos de la gente que se supone que coger?

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Cuando los recursos y las personas que los necesitan se encuentran en dos lugares separados, los sociólogos llaman a esto un "desajuste espacial." Aquí está un ejemplo: En su libro de 1987 La verdad Desventaja: El centro urbano, la clase baja, y la política pública, el sociólogo William Julius Wilson sostiene que desajuste espacial ayuda a explicar la concentración de la pobreza negro urbano, sobre todo en la década de 1970. Aquí está la idea: Cuando se fabrican en las ciudades se redujo, los trabajos se mudaron a los suburbios. Cuando se mudaron a los suburbios, se separaron los residentes negros urbanos de la fuerza de trabajo y redes. Desajuste espacial ayuda a explicar el aumento del desempleo y cómo daña el aislamiento social posibilidades de una buena vida de las personas.

Cierre de los centros de trauma y los servicios de urgencias que atienden a poblaciones vulnerables crearán un desajuste espacial en la atención sanitaria. Esto no va a introducir desigualdades en nuestro sistema de salud - que va a ampliar los que ya están allí.