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Revisión de los datos: la cirugía de pulmón después de stents cardíacos

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Revisión de los datos: la cirugía de pulmón después de stents cardíacos

Si usted tiene un historial de enfermedad cardiaca (infarto de miocardio o stents), asegúrese de informar a su médico antes de programar procedimientos no cardiacos.

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La cirugía de pulmón después de stents cardíacos: parte II

En la primera parte de nuestra serie de la segunda parte, se revisaron las directrices básicas de cardiología. Además, hemos introducido cuestiones relacionadas con la cirugía después de la colocación de stent cardíaco como lo ilustra el caso de la Sra. X, un paciente de 66 años con una lesión pulmonar sospechoso que fue descubierto durante la hospitalización por un ataque al corazón y la posterior colocación de un stent cardíaco. Caso de la señora X se destacan algunas de las preocupaciones que enfrentan los pacientes y sus médicos cuando las condiciones de salud urgentes surgen en esta población cardíaco. Un excelente artículo de Dimitrova, Tulman y Bergese explica con mayor detalle aspectos de este tema incluyendo los stents liberadores de fármacos, la trombosis del stent y tratamiento antiagregante plaquetario.

Una breve revisión de la literatura en torno a este tema mostró una escasez de datos específicamente relacionados con los pacientes sometidos a cirugía de pulmón después de la colocación de stent cardíaco. Sin embargo, un estudio publicado recientemente da una visión más detallada de estos pacientes; incluyendo su morbilidad y mortalidad después de la cirugía de pulmón. Esta información es una parte crítica del proceso de toma de decisiones quirúrgicas, tanto para el paciente y el proveedor.

El estudio Fernandez

"Riesgo incremental de stents arteriales coronarios previos para la resección pulmonar", es el título del artículo en la edición de abril 2013 de la revista Annals of Thoracic Surgery. En este artículo, cirujano torácico, Dr. Félix Fernández y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory discutir los resultados de su estudio de cohorte retrospectivo que evaluó los resultados en 519 pacientes después de la resección pulmonar. Todos estos pacientes tenían cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) y habían recibido stents cardíacos dentro de un año de su cirugía de pulmón.

Stents cardíacos versus ningún antecedentes cardíacos

Estos pacientes fueron comparados con 21.892 pacientes de cirugía de pulmón en una base de datos nacional que no tenía antecedentes cardíacos reciente. Los investigadores compararon la tasa de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) en ambos grupos en los primeros treinta días después de la cirugía de pulmón. Estos eventos cardíacos incluyen diferentes tipos de ataques al corazón, trombosis de la endoprótesis, revascularización repetida (hizo los pacientes necesitan cirugía cardíaca, angioplastia u otro stent después de esta cirugía?) Y la mortalidad.

Al comparar manzanas con naranjas?

Si bien el estudio clasifica "pacientes stent" como todos los pacientes que recibieron un stent dentro de un año de la cirugía de pulmón, más de la mitad del grupo de stent (289 pacientes) se implantó un stent menos de 90 días antes de su cirugía. Esto es importante ya que el momento de la cirugía y la duración recomendada de la terapia antiplaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) depende del tipo de stent colocado. De acuerdo con las recomendaciones actuales, los pacientes con stents convencionales pueden suspender clopidogrel (clopidogrel o equivalente) seis semanas después de la colocación del stent. Sin embargo, en la actualidad la gran mayoría de los stents que se colocan en los Estados Unidos son los stents liberadores de fármacos (DES) que requieren de un año completo de tratamiento o más. Este hecho impacta en una de las mayores debilidades de este estudio, que se basa en datos recogidos entre 1998 y 2005. Antes de 2004, no había otra alternativa para desnudar los stents de metal, por lo que la población de pacientes de prueba muy diferente de la población quirúrgica de hoy y nuestro paciente , Sra. X.

Otro estudio fechado en 2012 por Voltini, Rapicetta, Luzzi, Paladini et. Al examinar los resultados en cáncer de pulmón de células no pequeñas (NCLC) de los pacientes sometidos a resección pulmonar que percibe la angioplastia coronaria profiláctica y colocación de stent como parte de su evaluación cardíaca preoperatoria. En este pequeño estudio con 16 pacientes, todos los pacientes recibieron stents convencionales y procedieron a la cirugía después de cuatro semanas de la terapia antiplaquetaria dual. El clopidogrel se interrumpió cinco días antes de la cirugía y los pacientes se cambió a un medicamento de heparina hasta el momento de la cirugía. Los autores informes no hay muertes intraoperatorias y sin mayores complicaciones cardíacas. Sin embargo, esto contrasta con la mayoría de los informes publicados que muestran, en promedio, un riesgo nueve por ciento de perioperatorio ataque al corazón y una mortalidad de tres por ciento.

El uso de medicamentos por vía intravenosa durante la cirugía para disminuir los riesgos cardíacos

En la revisión de la literatura, varios autores discuten la adición de acción corta anticoagulantes como la bivalirudina Angiomax) o infusiones de heparina durante la cirugía para reducir el riesgo de un evento agudo como la trombosis del stent, pero no ha habido estudios definitivos para determinar la efectividad o la seguridad de esta propuesta de tratamiento.

Decisiones de evaluación ¿Cómo este impacto preoperatoria?

Esta información no se limita a los pacientes como la Sra X. También impacta en el corazón de la evaluación pre-operatoria, como se ilustra por nuestros próximos compuestos de caso: Sr. D & Sra. C

Sr. D es un 55 años hombre hispano obesos con antecedentes de diabetes (desde 2004), la hipertensión, el colesterol alto con un estilo de vida sedentario como un planificador financiero para una gran corporación. Él tiene un fuerte historial familiar de enfermedad cardiaca, sus dos hermanos (de 43 años, y 47) han tenido una cirugía de bypass, y su padre murió a la edad de 52 de un ataque al corazón. Informa la actividad física mínima, con la excepción de los juegos frecuentes de captura con sus dos nietos jóvenes. En el examen físico requerido seguros reciente, el señor D se sometió a una radiografía de tórax de rutina que mostró un nódulo de 1,5 cm en el lóbulo superior del pulmón izquierdo. El estudio de PET / CT, el nódulo es sospechoso de malignidad con un SUV elevado de 11, pero no hay signos de metástasis o propagación. Está programado para someterse a una VATS (CTAV) con biopsia en cuña, y probable lobectomía sino como parte de su pre-operatorio de trabajo hasta que sea referido para evaluación cardíaca. Mientras estaba asintomático, debido a sus múltiples factores de riesgo y antecedentes familiares, el cardiólogo realiza una prueba de esfuerzo en tapiz rodante. Durante la prueba, el paciente sólo fue capaz de caminar durante 3 minutos debido a molestias en las rodillas y demostró una respuesta hipertensiva (BP 220/100 junto con cambios en varias derivaciones cardíacas.) El cardiólogo le gustaría ahora programar un cateterismo cardíaco para Sr. D antes de su cirugía de pulmón.

¿Cuál es el mejor tratamiento para el señor D en el escenario anterior? ¿Cómo será el tratamiento para la enfermedad cardiaca alterar o cambiar la cirugía para su nódulo pulmonar?

En el caso del Sr. D's, después de una discusión con el cirujano de tórax, el cardiólogo realiza un cateterismo cardíaco que muestra enfermedad difusa moderada, así como una lesión de alto grado en la arteria coronaria derecha. Debido a la presencia del alto grado (95% bloqueo) en la coronaria derecha, el cardiólogo coloca un stent en la arteria coronaria derecha y comienza el señor D sobre la aspirina y clopidogrel, además de un betabloqueante y estatina. También aconseja el señor D y su familia en la reducción de los factores de riesgo, incluyendo el control estricto de la glucosa, y el uso de un inhibidor de la ECA debido a su diabetes. La cirugía se retrasó por cuatro semanas.

Antes de la cirugía, el Sr. D vuelve a la oficina de la cirugía para discutir sus opciones, que incluyen la cirugía o la quimioterapia y la radiación. Después de todos sus riesgos se explican a él, incluyendo un elevado riesgo de ataque cardiaco o muerte, el Sr. D y su familia deciden continuar con la cirugía, ya que es la mejor oportunidad para un tratamiento curativo. Sr. D ha hecho bien con su nuevo régimen y los informes de medicación de control de buena glucosa después de reunirse con un educador de diabetes en el consultorio de su médico. Él está nervioso pero ansioso de proceder con la cirugía.

El clopidogrel se suspendió unos días antes de la cirugía, y el Sr. D está dando otro medicamento de acción más corta llamada enoxaparina, y su aspirina continúa. Según lo recomendado por Dimitrova, et al. su cirujano coordina su cirugía para asegurarse de que su cardiólogo estará disponible para su urgente re-intervención, si es necesario.

Sr. D se somete a un solo puerto biopsia toracoscópica de cuña bajo la estrecha supervisión de la anestesia. Patología intraoperatoria indica que la lesión es de hecho el cáncer, por lo que el cirujano procede con una lobectomía con una amplia disección de los ganglios linfáticos. La cirugía es complicada, y después de la intervención, el Sr. D se reinicia en su clopidogrel. Sr. D recupera bien y se descarga de 3 días después de la cirugía.

¿Es necesario que todo el mundo una evaluación cardíaca antes de la cirugía?

Sra. C es un maestro de escuela afroamericana de 44 años y madre de tres hijos adolescentes. Ella es un corredor no fumador, no bebedor y maratón. Su historia clínica es importante para una cesárea con su último hijo y una sensibilidad a los fármacos para la morfina. La semana pasada, durante la ejecución de una oscura madrugada en su barrio, ella se sobresalta por un perro grande y los viajes, la caída de varios metros en una pequeña alcantarilla junto a la carretera. Ella llama a una ambulancia usa su teléfono celular quejándose de dolor de la pared torácica, y la inestabilidad del tobillo. Los paramédicos en la escena en cuenta extensos cortes y abrasiones por su caída y posibles fracturas de tobillo y costillas sospechosos. En la sala de emergencia, el cirujano ortopédico descarta una fractura de tobillo. Una radiografía de tórax descarta fracturas de costillas, pero una gran masa se ​​nota en el lóbulo superior derecho.

¿Cuál es el siguiente paso para la Sra. C? ¿Ella necesita ver a un cardiólogo?

Sra. C es un joven, hembra de otra manera saludable con un hallazgo incidental de una masa sospechosa. Dada la ausencia de factores de riesgo, recomendaciones cardiología actuales sugieren que ella no necesita más evaluación cardiaca. Varios estudios de investigación y grandes sugieren que el riesgo de un evento cardíaco mayor durante la cirugía torácica en este paciente es de alrededor de 0,36%.

Para la señora C, la evaluación pre-operatoria más importante será más estudios de imagen como la tomografía computarizada para determinar si los cirujanos pueden resecar la masa de gran tamaño.

No hay respuestas bien definidas

Mientras que la población de pacientes tratados con stents coronarios sigue creciendo, hay poco acuerdo entre los especialistas en cuanto al momento y las precauciones necesarias para los pacientes que no pueden posponer la cirugía para otras condiciones, tales como el cáncer de pulmón. La popularidad de los stents de eludir a las drogas debido a su mayor durabilidad; ha complicado el problema debido al uso de clopidogrel obligatoria, lo que aumenta el riesgo de sangrado durante la cirugía.

Mientras los investigadores continúan investigando la seguridad de la cirugía después de stents cardíacos, los pacientes deben estar atentos al discutir estas preocupaciones con los médicos. Tendrán que ser cuidadosamente programada y coordinada con la participación tanto del cirujano torácico y el cardiólogo cirugías no electivos, como la cirugía para el cáncer de pulmón. Evaluación del riesgo perioperatorio debe sopesar los beneficios y los riesgos de retrasar la cirugía versus continuas agentes antiplaquetarios durante el periodo de funcionamiento. Esto puede incluir agentes intravenosos en el momento de la cirugía, así como la preparación para intervenciones cardiacas posible emergencia, deben desarrollar problemas.

La comunicación es clave

A pesar de la falta de respuestas definitivas, queda claro que los pacientes y los proveedores deben tener en profundidad y discusiones francas sobre los riesgos, beneficios y opciones alternativas antes de proceder a la sala de operaciones.