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Una vez que una cesárea, siempre una cesárea?

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Una vez que una cesárea, siempre una cesárea?




Un bebé que es entregado a través de una cesárea (Jorge Cabrera / Reuters)

Cada tercera mujer que va al hospital para tener un bebé se le realizará una cesárea.

Después de unos días de recuperación, ella se irá con su nuevo bebé, su nueva cicatriz, y sus posibilidades de tener con seguridad más de dos niños muy disminuido.

Las tasas de cesáreas se han disparado en las últimas dos décadas. Estas costosas e invasivas cirugías, una vez hecho, rara vez ahora son de rutina con un tercio de todos los nacimientos resultantes en el procedimiento. De ellos, casi la mitad son cesáreas repetidas.

Esto se basa en gran parte en el hecho de que durante casi dos décadas los hospitales se han negado a permitir que las mujeres intentan un parto natural después de una cesárea, con base en las recomendaciones de los años 90 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) que restringen la práctica. Hospitales celebraron tan rotundamente a estas directrices que la tasa de cesáreas pasó de 20 por ciento en 1996 al 31 por ciento en 2006. En otras palabras, una vez que una cesárea, siempre cesárea.

Pero en 2010, ACOG suavizó las restricciones, dando luz verde a la prueba de parto después de una cesárea (TOLAC) y el parto vaginal después de una cesárea (PVDC). El resultado? La tasa de cesáreas subió, del 32,4 por ciento al 33,7 por ciento, cuando se mantuvo estable.

Existen incentivos para que los médicos y hospitales para realizar cesáreas. Son más rápido, traer más dinero, y presentan un menor riesgo de demanda. Pero ahora que el parto natural después de una cesárea se considera aceptable, hay bloqueos de carreteras.

"Usted no puede fijarlo en una cosa. Es tan multifactorial", dijo Whitney Pinger, director de los servicios de partería en la George Washington University y miembro del Colegio Americano de Enfermeras-Parteras. "No hay una cosa que la culpa, no hay una persona a quien culpar, no hay un proveedor a quien culpar. Estamos todos juntos en esto, nos metimos en él como sociedad."

Volver a finales de 1960, las cesáreas representaron alrededor del 2 por ciento de los nacimientos. Cuando se realizaron, fue porque la salud de la madre o el bebé o ambos estaba en peligro. Para 1970, los monitores fetales estaban de moda, y con ellos todos los blip el bebé experimentado fue transmitido para que todos analicen. Fue también en esta época que los médicos dejaron de hacer las entregas-que vienen de nalgas vaginal es, lo que permite a una mujer para entregar un bebé hacia atrás por vía vaginal y fórceps también cayeron fuera de moda. Con estos cambios, la tasa de cesáreas aumentó un 5 por ciento en 1970. Para 1996, ese número había aumentado a 28 por ciento. Pero el número de PVDC también aumentó y alcanzó un máximo histórico de 28 por ciento en ese mismo año.

Existen riesgos inherentes a ambas PVDC y cesáreas. El que la mayoría de la gente se preocupa con PVDC es la rotura uterina. Esto ocurre cuando hay una ruptura en la pared del útero, por lo general en el lugar de una cesárea cicatriz anterior. Esto puede conducir a sangrado abundante para la madre y la privación de oxígeno para el bebé. Cuando esto sucede, la mujer tiene que tener una cesárea antes de la pérdida de oxígeno causa daño cerebral en el bebé, dijo Barbara Levy, vicepresidente de políticas de salud en el ACOG.

Estadísticamente, cuando las mujeres intentan laboral con una cesárea anterior, la ruptura ocurre en aproximadamente 7 a 9 mujeres por cada mil. Esa cifra sube a entre 9 y 11 por mil para las mujeres de intentar el parto natural con dos o más cesáreas. Así ruptura uterina hace pasar, pero con esos números, se considera una rara ocurrencia. También ocurre durante la repetición de una cesárea, a 4 o 5 mujeres por cada mil.

Dicho esto, en 1996, PVDC fueron sucediendo mucho, que a su vez significó rupturas uterinas fueron sucediendo con más frecuencia. En respuesta, el ACOG emitió una serie de recomendaciones cada vez más restrictivas con respecto a un PVDC.

"Todo es cuestión de seguridad", dijo Levy, de por qué se emitieron las directrices más restrictivas. "Cuando se piensa en ello, si el resultado es el daño cerebral de por vida a un niño, que está dispuesto a correr ese riesgo? Incluso si ese riesgo es uno entre mil, no uno de cada cien, ¿podemos, sabiendo que eso es un riesgo - poner las políticas y procedimientos que no evitar dicho riesgo Y creo que esa es la cuestión fundamental ¿Quién va a tomar esa responsabilidad "?.?

Las directrices, en esencia, dijeron los hospitales ofreciendo PVDC necesarios para tener un médico disponible que era capaz de realizar una cesárea "inmediatamente", así como 24/7 anestesia en el local.

"No soy alguien que hubiera dicho que había restricciones en PVDC", dijo Jeffrey Ecker, hablando de las directrices. Ecker es un obstetra de alto riesgo en el Hospital General de Massachusetts en Boston y miembro del ACOG. "Pero como usted probablemente ha reunido, una gran parte de la atención se centró en torno a la lengua de lo recursos necesarios para estar disponible y, específicamente," inmediatamente "disponible para las mujeres sometidas a una prueba de parto. Y fue que creo que señaló a la etiqueta de restringir PVDC ".

Ecker puede no pensar en las directrices eran restrictivas, pero ciertamente tuvo un efecto en la mayoría de los hospitales del país. Entre 1996 y 2010, la tasa de cesáreas fue del 21 por ciento a 32,8 por ciento y la tasa de PVDC se redujo de 28 por ciento al 8 por ciento.

En 2010, ACOG cambió las pautas de nuevo.

"[El informe de 2010 ACOG] todavía dice ACOG piensa que inmediatamente disponible es más seguro", dijo Ecker, quien ayudó a escribir el informe de 2010. "Pero reconoce que" más seguro "es un término relativo, y que los lugares que no tienen [anestesia y cirujanos] inmediatamente disponible no debe tener necesariamente la etiqueta de seguro."

Una de las mayores razones para esta aclaración fue la creciente presión por parte de entidades como los Institutos Nacionales de Salud -que había lanzado su propio cambio de opinión sobre TOLACs a principios de 2010, para reducir el número de cesáreas a nivel nacional. En general, las cesáreas son seguros. Sin embargo, tienen riesgos, y los riesgos aumentan con cada cesárea. Las mujeres que han tenido múltiples cesáreas están en mayor riesgo de complicaciones como placenta previa, donde la placenta cubre o bloquea el cuello uterino; accrete placenta, donde los implantes de placenta demasiado profundamente en la pared uterina; y el desprendimiento de la placenta, donde el revestimiento de la placenta se separa de la pared uterina. Todas estas condiciones pueden causar hemorragia masiva, la necesidad de extirpar el útero, e incluso la muerte en casos severos.

Un estudio de la Facultad de Medicina Robert Wood Johnson de 2006 encontró que el embarazo después de un parto por cesárea se asoció con un mayor riesgo de placenta previa, alrededor de 6,3 por cada 1.000 nacimientos, en comparación con un parto vaginal después de la sección C, que tuvo una tasa de 3 por 1000 . El estudio también encontró que dos cesáreas se duplicó el riesgo de placenta previa y se asoció con un mayor riesgo de desprendimiento de la placenta 30 por ciento en el tercer embarazo. En otras palabras, después de dos cesáreas, más niños se convierte en una propuesta arriesgada.

"El riesgo de ruptura o de tener que hacer una histerectomía también son números muy bajos", dijo Levy. "Así que en realidad es sólo una cuestión de la magnitud del riesgo. Es un riesgo muy bajo si sólo vas a tener dos hijos y los dos son por cesárea. Si usted está pensando en los seis hijos que es un diferente emisión y un mayor riesgo ".

Desde la publicación de las directrices de 2010, no existen estadísticas nacionales muestran que el número de hospitales que realizan un PVDC. Sin embargo, las conclusiones de un estudio de 2012 por investigadores de la Universidad de California, muestran las tendencias de San Francisco en los hospitales de maternidad de California.

En ese estudio, los investigadores analizaron 243 hospitales de nacimiento en el estado y las enfermeras encuestadas para conocer el acceso a TOLAC todo el estado, si no hubiera habido un cambio en el acceso desde el año 2010 la proclamación de ACOG, y las características de TOLAC y no TOLAC hospitales .

El estudio concluyó:.. "A pesar de los 2010 de los NIH y la ACOG recomendaciones para fomentar una mayor acceso a TOLAC, 44 por ciento de los hospitales de California no permiten TOLAC ... De la TOLAC permitiendo el 56 por ciento, el 10,8 por ciento del informe de menos de 3 por ciento de nacimientos PVDC lo tanto, recomendaciones nacionales fomentando un mayor acceso a TOLAC tuvieron un efecto menor en California ".

Una gran barrera para el PVDC es dinero. A partir de 2010, tanto los seguros comerciales y los pagadores de Medicaid pagaron aproximadamente 50 por ciento más por cesárea que los partos vaginales. En muchos casos, esto significa miles de dólares al procedimiento a hospitales y cientos más por procedimiento a los médicos. En sus economistas cuidado de la salud 2013 del estudio Erin M. Johnson y M. Marit Rehavi analizaron la interacción entre la información del paciente y los incentivos financieros de médicos en la asistencia sanitaria.

Johnson dijo que encontraron que en los modelos de pago de honorarios por servicio, los médicos suelen ser (aunque no siempre) reembolsados ​​más altamente para cesáreas que para los partos vaginales. Johnson dijo que a pesar de los datos varía un poco, estimaciones, los médicos están haciendo cantidad de entre $ 380 y $ 500 por cesárea. Y Medicare paga aún más, alrededor de 2.295 dólares para una cesárea y 1.926 dólares para un parto vaginal en promedio, dijo Johnson.

Algunos médicos se resisten a esto.

"Yo no puedo hablar de los hospitales en general", dijo Ecker de Mass General. "Pero yo puedo hablar de la idea de que los médicos a hacer más dinero de cesáreas es sólo un viejo bulo; eso no es cierto que yo soy consciente de muy pocos médicos que se les paga en el tipo de entrega que hacemos y cada vez ... los médicos.. son asalariados e incluso algún lugar como Massachusetts, atención prenatal es una cuota global. Usted recibe esta cantidad por el trabajo de parto, no me importa cómo lo hago. Así que no creo que eso es así. Yo no hago piensan que las personas o los hospitales están haciendo más cesáreas para ganar más dinero ".

Estudio de Johnson y Rehavi también vieron hospitales propiedad HMO donde los médicos son asalariados, y allí los médicos no tienen un incentivo, los hospitales hacen. Johnson dijo que las mujeres en los hospitales de HMO son un 17 por ciento menos probabilidades de tener una cesárea que en no-HMO hospitales de propiedad.

"En este entorno, los hospitales [HMO], los médicos y los hospitales tienen el incentivo para realizar partos vaginales en lugar de cesáreas", dijo Johnson. "Fuera de los hospitales propiedad de HMO, donde la mayoría de los médicos son reembolsados ​​sobre una base de pago por servicio, el incentivo económico es llevar a cabo una cesárea en lugar de parto vaginal."

"Desde el punto de vista del hospital, es más fácil para el personal de una rutina, programada la cesárea", dijo Levy. "Así que usted puede decir que está programada para las 7:30 de la mañana y yo podemos tener mi personal de allí a las 6:30 y sé cuánto tiempo va a tomar y tengo todo lo que en su lugar. Eso es mucho más fácil de decir que tengo que personal para cada vez que esta señora va a venir y no tenemos idea de cuándo es y ser sólo disponible y listo ".

Cesáreas, en ese sentido, son más convenientes. Ellos pueden ser planificados, apilados, y generalmente varios se pueden hacer en un día. Más cesáreas por día significa más dinero para los hospitales.

Las mujeres que acudieron a los hospitales con fines de lucro en California eran 17 por ciento más probabilidades de tener una cesárea que si fueron a un hospital sin fines de lucro, de acuerdo con un estudio de 2010 realizado por California Watch, un grupo fundado por el Center for Investigative Reporting. Esto se mantuvo independientemente de la ubicación o el maquillaje socio-económico de la zona.

Otro escollo para PVDC es el tamaño del hospital. Desde ACOG dicho primer hospitales ofreciendo el procedimiento necesario para tener un cirujano y anestesiólogo "inmediatamente", hospitales rurales más pequeñas y más disponibles se han quejado de que es insostenible. Y que en gran medida sigue siendo cierto incluso después de la relajación de las restricciones.

"Desafortunadamente la logística de atención de la salud y el costo sólo no permiten que eso suceda", dijo Levy. "Si usted es un pequeño hospital y sabemos que dos tercios de los hospitales de este país que entregan los bebés entregan menos de 1.000 por año, si usted está hablando de tratar al personal de un hospital de esa manera a hacer algunas de estas mayores cosas de riesgo, es problemático. ¿Quién va a pagar por eso? "

En un sentido práctico, el hospital tiene a bien mantener un anestesiólogo en el personal o tener uno en pocos minutos del hospital. También significa que ni el médico que puede realizar una cesárea ni el anestesiólogo puede ser involucrado en otro procedimiento, al mismo tiempo y una sala de emergencia tiene que ser desocupado.

"Así que en un lugar de gran volumen, que es relativamente fácil de configurar", dijo Levy. "Y en un lugar bajo volumen, es muy difícil."

Dicho esto, ACOG en sus directrices de 2010 señaló que la falta de un equipo de cirujano y anestesia de pie por ninguna razón para negar a una mujer un PVDC. Algunos hospitales emplean laboristas, que saben cómo entregar los bebés, tanto operativamente y quirúrgicamente. Algunos otros tienen en común los recursos con los hospitales cercanos. Otros han sido simplemente refiriendo a las mujeres a otros hospitales que ofrecen el PVDC.

Lo cual es genial, a menos que usted vive en un lugar como Wyoming o Alaska, en las que llegar a uno de los hospitales puede significar horas de desplazamientos. A esa distancia, si ella quiere un parto vaginal, si está pensando en tener más de dos hijos, ella tiene que encontrar arreglos de vivienda cerca del hospital para la semana a 10 días cercanos a su fecha de vencimiento. Y ella también puede tener que encontrar una guardería para sus otros hijos, si no tiene un socio.

Estos escenarios no estaban jugando en los páramos de los estados abiertos. En el estudio de la Universidad de California, los investigadores encontraron que la distancia media de un no-TOLAC a un hospital TOLAC fue de 37 millas.

Luego está el litigio.

"Sinceramente, creo que la mayoría de los obstetras les gustaría ser capaces de ofrecer (PVDC) a nuestros pacientes", dijo Levy. "Pero si (la madre) es la mala suerte y la familia es mala suerte y algo malo sucede, el costo de esa mala cosa nace por esa familia y generará una demanda. Porque, a fin de pagar por todo eso, la familia necesita una compensación ... La única manera de que puedan recibir el pago para hacer ese tipo de atención es de demandar y demandar al hospital, ya que son los que tienen los bolsillos llenos. Y eso es lo que creo que es impedir que una entidad que ofrece un PVDC. "

Hay médicos que practican hoy que han llegado a través del campo en una época donde TOLACs y PVDC son raros. Algunos de ellos nunca han hecho uno, y que por sí sola podría causar un médico para hacer una pausa. Y el estudio de la Universidad de California dio a entender que esta tendencia puede continuar.

"En nuestra encuesta, seis hospitales con residentes de obstetricia no ofrecen TOLAC," lee en el estudio. "No sabemos si estos son los únicos hospitales en los que estos residentes tren, pero la falta de exposición a la gestión TOLAC puede ser un factor importante en la buena disposición de los alumnos para permitir a las mujeres una TOLAC posterior a la residencia."

Pero dejando a un lado los obstáculos institucionales, algunas mujeres que simplemente no quieren probar parto natural después de una cesárea, lo consideran demasiado arriesgado, o se ven desalentados por sus médicos.

El uso de un paciente real como ejemplo, Michele R. Lauria, obstetra y profesor de obstetricia, ginecología y radiología en Geisel Escuela de Medicina de la Universidad de Dartmouth, dijo que con el último embarazo de la mujer, se fue a plazo, empujado por cinco horas, y su bebé no salió. Era un bebé de tamaño normal.

"Su probabilidad de tener un parto vaginal exitoso es alrededor del 30 por ciento", dijo Lauria. "Si usted tiene una cesárea después de haber estado en trabajo de parto, C-sección después del parto se asocia con un mayor sangrado y las tasas más altas de infección. Y por lo que si la probabilidad de un parto vaginal exitoso es sólo el 30 por ciento y que está arriba por un día y medio de trabajo, y se termina con una cesárea de todos modos, es sólo que no tienta a la gente. Es difícil, incluso para nosotros para encontrar la propuesta de valor ".

Si el paciente tiene sobrepeso o ha tenido una cirugía abdominal previa, y el médico tiene que hacer una cesárea de emergencia debido a una ruptura uterina, "le tomaría bastante tiempo para entrar (abdomen), lo que supondría adicional riesgo para el bebé. En ese escenario, la gente va a decir 'bueno, yo quiero hacer una cesárea de repetición.' "

Al final, todo se reduce a la cantidad de médicos de riesgo, los hospitales y los pacientes están dispuestos a tolerar. Pero, Pinger argumenta, consiguiendo en el camino hacia un menor número de cesáreas requerirá los esfuerzos de los tres.

"Todos nosotros: los médicos, las parteras, las mujeres, los responsables políticos, los abogados, los gestores de riesgos, todos debemos hacer frente a esto juntos", dijo Pinger "Es nuestra responsabilidad social para desentrañar los muchos factores y hacer. ajustes que sean seguros para la madre y el bebé ".